Relato de Experiência em Dois Centros de Saúde em Portugal

Gabriel Lufchitz - Médico de Família e Comunidade - CS Ingleses/Florianópolis

Junho 2012

A Medicina Geral e Familiar (MGF), como é chamada a especialidade médica voltada aos Cuidados em Saúde Primários em Portugal, desenvolveu-se muito nos últimos trinta anos.

Algumas construções para exemplificar esse desenvolvimento: uma associação socioprofissional e técnico-científica (Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar), uma revista científica que vem crescendo em termos de qualidade de suas publicações; um internato da especialidade que é referência para tantas escolas, bem como a existência do ensino de Medicina Geral e Familiar em todas as escolas médicas do país.

Minha experiência em Portugal se deu através da participação no Encontro de Medicina Geral e Familiar do Alto Minho e na observação de dois serviços de saúde: o Centro de Saúde Cristelo, em Paredes, e também o Centro de Saúde Senhora da Hora, em Matosinhos.

Foram cerca de 2 semanas de atividades. Creio que consegui extrair o essencial, porém são tantos os detalhes que seria certamente necessária uma maior vivência para poder entender todas as nuances da atenção primária à saúde portuguesa.

Modelos de estruturas dos serviços

Os cuidados de saúde primários (CSP) em Portugal estão basicamente divididos em dois modelos.

O modelo mais recente, estruturado em forma de Unidades Locais de Saúde (ULS), consiste num Agrupamento de Centros de Saúde (ACES) que têm como referência de atenção secundária e terciária um único centro hospitalar com o qual partilham os órgãos de gestão e toda uma série de recursos logísticos.

As ULS têm uma certa autonomia gerencial em relação à administração regional de saúde, partindo do princípio de governança clínica e descentralização da gestão dos recursos.

O outro modelo diz respeito aos agrupamentos (ACES) que não estão vinculados a uma ULS, portanto estão diretamente ligados à administração regional de saúde.

Dentro dos ACES, existem basicamente dois modelos de equipes de saúde familiar: as Unidades de Cuidados em Saúde Personalizados (UCSP) e as Unidadades de Saúde Familiar (USF), implantadas por decreto no ano de 2006. Há outros modelos de equipes, como as Unidades de Cuidado na Comunidade (UCC), as Unidades de Saúde Pública, os Centros de Diagnóstico Pneumológico, entre outras, mas que não entrarão nesse relato.

Dentro do mesmo Centro de Saúde, existem várias Unidades de Saúde, que podem ser UCSP, USF , UCC e outras, o que seria equivalente no Brasil às várias equipes de saúde de família no mesmo Centro de Saúde, porém elas têm arranjos diversos e são independentes entre si, inclusive com secretariado clínico independente, o que facilita muito o trabalho dos profissionais.

As Unidades ou equipes de saúde são formadas basicamente por médicos, enfermeiros e secretários clínicos. Não há Agentes Comunitários de Saúde como no Brasil, embora existam alguns profissionais auxiliares com a função de prestar cuidados domiciliários a pacientes em situação de dependência.

Metrô passando em frente ao Centro de Saúde Senhora da Hora, em Matosinhos, facilitando o acesso de milhares de usuários

As Unidades Locais de Saúde

O modelo de desenvolvimento das ULS engloba várias questões ainda mal definidas, portanto é um tema com opiniões bastante divergentes, sendo que o modelo atual tem uma baixa aceitação pelos médicos(as) de família portugueses(as).

As ULS têm como diferencial em relação ao modelo de vinculação direta à administração central maior autonomia relativa para gerir seus recursos financeiros e humanos, além da utilização partilhada de recursos logísticos. Oferecem em tese vantagens por si só, principalmente no que diz respeito à referenciação dos pacientes aos cuidados secundários à saúde em uma unidade hospitalar com a qual de podem estabelecer protocolos de articulação.

Alguns problemas são bastante evidentes, como quando serviços de especialidades médicas resolvem não funcionar/colaborar com as unidades de cuidado primário. Por exemplo, se há dificuldades de referenciar pacientes ao serviço de Dermatologia , em função do tempo de espera ou pelo método de trabalho do serviço, não existe outra opção de encaminhamento, ficando dependentes daquele serviço em questão.

Para uma consulta em Oftalmologia, por exemplo, há atualmente na ULS Matosinhos uma média de espera de 6 meses em média, um pouco melhor do que ocorre no município de Florianópolis. Nesse caso, há de se salientar que as consultas de Oftalmologia não são para avaliação de erros de refração, o que fica a cargo dos Optometristas ou dos Oftalmologistas, que devem ser procurados à parte (e pagos) pelos pacientes. Desde 2011, o rastreio de retinopatia diabética se faz de forma sistemática no próprio Centro de Saúde, com convite a todos os pacientes diabéticos registrados, através da fotografia digital da retina por um técnico, que envia as fotos para o serviço de Oftalmologia para análise. Em Florianópolis, não há serviço de rastreio para retinopatia diabética e/ou hipertensiva.

Uma outra questão diz respeito ao papel dos pacientes sem cobertura por médicos de família. Como as USF trabalham com listas fechadas de pacientes, os pacientes sem médico de família ficam a cargo das UCSP, que reservam horários específicos (chamados de recursos no Centro de Saúde Senhora da Hora) para atendimento da população descoberta. No Centro de Saúde Senhora da Hora são 2 USF e 1 UCSP, e há cerca de 3.000 pacientes sem cobertura, que ficam a cargo da UCSP, além da lista habitual dos médicos. Não se sabe o que ocorreria a esses 3.000 pacientes se todas as unidades fossem convertidas em USF.

As Unidades de Saúde Familiar

O desenvolvimento dos Cuidados em Saúde Primários em Portugal, intimamente relacionado com o desenvolvimento da Medicina Geral e Familiar nos últimos anos, carregou em paralelo a discussão sobre métodos de pagamentos proporcionais aos profissionais de saúde em função de melhores (ou piores) desempenhos na prática clínica, de forma semelhante ao que ocorreu em outros países com atenção primária forte.

Assim, em 2006, surgiram as Unidades de Saúde Familiar (USF), que entre outros aspectos englobariam: a livre associação de profissionais para constituição das equipes de saúde (na verdade nem sempre tão livre como o desejável mas ainda assim uma das mais valias do sistema USF); o compromisso assistencial com uma carteira de serviços definida (que inclui o atendimento no próprio dia de todas as situações de doença aguda); um ligeiro aumento (cerca de 15%) do número de pacientes da lista, porém sem o compromisso para com pacientes sem médico de família; e também a introdução e utilização sistemática de indicadores de desempenho contratualizados (IDC) para a monitorização do trabalho das equipes de saúde.

Dentro das USF, existem dois modelos, “A e B”. As USF “modelo A” são uma ponte para o “modelo B”, pois devem ter seu desempenho pautado nos indicadores referidos mas não são remuneradas de forma proporcional, isso acontece apenas no modelo B. Apesar de haver uma proposta governamental para aumentar o número de modelos de USF tipo B, com a atual recessão esse processo está de certa forma estagnado.

Assim, as USF estariam dentro do contexto do Pagamento por Desempenho (PpD). Apesar de haver algumas evidências positivas nesse modelo, existem grandes controvérsias no que tange ao afunilamento das atividades médicas (já que os indicadores envolvem uma pequena parcela da atividade da MGF), uso de indicadores com evidência de ganhos em saúde questionáveis e o possível desenvolvimento de uma medicina baseada em indicadores, e não centrada na pessoa. Não são avaliados, por exemplo, os índices de satisfação do usuário ou a resolutividade dos profissionais (através da avaliação do número de encaminhamentos, por exemplo), dentre outros aspectos.

Um ótimo artigo de revisão sobre o tema pode ser lido aqui.

Ficou-me claro que o trabalho do Médico de família fica muito dificultado em função dos tais indicadores de desempenho, já que ao abrir o prontuário (por aqui chama-se processo) eletrônico de cada paciente, os programas de rastreio de cancro, de rastreio hipertensivo, de planejamento familiar saltam aos olhos do profissional, que tem que dividir o tempo da consulta entre o famoso SOAP e também para avaliação e atualização dos indicadores inclusos em cada um dos programas. Queixas como tristeza, ansiedade e sintomas depressivos dificilmente encontram espaço nas consultas de atenção primária aqui, creio que pela razão exposta acima. Creio ser um caminho um tanto perigoso, já que na atual recessão sócio-econômica tais queixas tendem a ficar mais prevalentes, e se essa forma de trabalho se tornar uma constante, pode haver uma diminuição da eficácia dos cuidados e uma diminuição da satisfação dos usuários.

Alguns exemplos de Indicadores de Desempenho utilizados

Tipos de Contrato

 Os novos contratos médicos são na maioria Contratos Individuais de Trabalho, cujo ponto principal é a carga horária de trabalho, em geral 35 ou 40 horas semanais. Nas UCSP um médico de família que recebe internos (ou residentes) tem 6 horas a menos de atendimento semanais que devem estar voltadas à educação do formando, totalizando 34 horas. Nas USF, a orientação de internos não tem prevista qualquer redução de horário, sendo no modelo B atribuída uma compensação financeira por cada interno sob orientação.

O médico de família aqui, bem como na maioria dos países, cuida de uma lista de pacientes, e não de um território vinculado como é no Brasil. Quando o contrato não diz respeito ao número de pacientes, recorre-se ao Acordo Coletivo de Trabalho, que diz que cada médico de família deve ter em torno de 1550 pacientes em sua lista. Porém, alguns contratos estipulam números superiores, associados ou não a incentivos financeiros. Por vezes estes números de pacientes em lista acima dos 1550 são definidos não em valor absoluto, mas através de “unidades ponderadas”. Por exemplo, uma criança com menos de 2 anos equivale a dois pontos, um adulto a um ponto e um idoso a um ponto e meio, sendo que um médico deve ter em sua lista 2.000 unidades ponderadas, o que dá em média 1.700 a 1.800 pacientes.

Dispensação de medicamentos

 Nos Centros de Saúde não há farmácias, as únicas medicações que são dispensadas diretamente aos pacientes são os anticoncepcionais (gratuitos).

Assim, o médico fornece a receita ao paciente que deve adquirir os medicamentos na sua farmácia de escolha. A maioria dos medicamentos são subsidiados pelo estado, o que se chama aqui de “comparticipação”, sendo que cada medicamento tem um grau de subsídio. No Brasil, existe uma lista de medicamentos que consta na Relação Nacional de Medicamentos (RENAME), que são todos dispensados de forma gratuita aos cidadãos que portem receitas de serviços do Sistema único de Saúde (SUS).

Até então, os medicamentos podiam ser prescritos com seu nome comercial ou com menção da marca, no caso dos genéricos, o que vai mudar através de uma nova lei que obriga o médico a receitar apenas o princípio ativo.

Taxas Moderadoras

 Consta da Constituição Portuguesa, no ponto 2 do artigo 64, que “O direito à proteção da saúde é realizado: a) Através de um serviço nacional de saúde universal e geral e, tendo em conta as condições econômicas e sociais dos cidadãos, tendencialmente gratuito”. Entretanto, como forma a moderar às demandas de saúde da população, foram criadas as taxas moderadoras, que valem para cada tipo de serviço, desde cuidados em saúde primários, secundários, bem como para exames complementares e outros.

Por exemplo, se o médico solicita uma endoscopia digestiva alta (EDA), o paciente deve procurar o próprio hospital da ULS (como é no caso da ULS Matosinhos) ou uma clínica que tenha acordo com o SNS para realizar o exame, pagando apenas a taxa moderadora referente àquele exame específico.

Existem algumas categorias em que as pessoas podem ser consideradas isentas de contribuição quanto às taxas, sendo que essa avaliação é feita anualmente através de cadastro nos Centros de Saúde, sobretudo mediante a apresentação de 2 tipos de certificado: de insuficiência econômica (com origem em informação cruzada com o Ministério das Finanças) e de incapacidade (emitidos pelo Serviço de Saúde Pública).

Tempo de Consulta

 Em média, as consultas devem durar 15 minutos, ou seja, os pacientes são agendados a cada 15 minutos, podendo haver uma variação dependente do profissional e também em função do grupo populacional envolvido (pode haver uma expansão do horário para saúde infantil, por exemplo). Nas minhas observações diretas percebi que normalmente as consultas passam dos 15 minutos, durando em média 20 ou mais, geralmente em função da atualização dos indicadores de saúde.

É reservado também por semana uma quantidade de tempo na agenda para as tarefas além dos encontros diretos com os pacientes, como registros, contatos com outros profissionais ou com pacientes, renovação de prescrições, ler e responder a contatos de email, avaliar e comunicar resultados de exames complementares de diagnóstico, etc.

Um artigo interessante sobre o assunto pode ser lido aqui.

Agenda médica

 As agendas variam conforme o profissional em questão no que se refere às demandas programáticas (que é o que se chama no Brasil os vários programas de Saúde da Mulher, Saúde do Homem, Saúde Infantil, do Idoso, Hipertensos, diabéticos, etc.). Ou seja, pode haver uma divisão de horários conforme esses programas ou não, desde que respeitados os horários de atendimento, que normalmente vão das 8h às 20h, incluindo funcionamento no horário do meio dia. Um dos critérios para uma USF é que se tenha consultas programas (ou agendadas) em cada uma das horas de trabalho no decorrer dos 5 dias da semana, que são divididas entre os profissionais de cada equipe.

Existem então vagas pré-agendadas, vagas de urgência, e podem até existir a e-agenda, que são vagas que somente podem ser marcadas via marcação individual pela internet, em que o próprio paciente acessa a agenda do seu médico.

Sala de espera no Centro de Saúde Cristelo, em Paredes…

… separada dos consultórios dos profissionais de forma a evitar o barulho e diminuir as interrupções na porta.

Visitas Domiciliares

 São reservadas 2 horas semanais para os domicílios, sendo que o número de visitas pode variar dentro desse período. Existem carros próprios do Sistema de saúde para alguns casos, sendo que noutros o médico pode optar por ir de táxi e colocar na conta.

Sistema de Informação

O Sistema de Informação utilizado na maioria dos Centros de Saúde é totalmente informatizado, com exceção de alguns Centros mais afastados dos grandes centros urbanos.

A grande vantagem desse Sistema é a interface com a Internet. O médico de família, por exemplo, consegue ter acesso à sua lista total de encaminhamentos para as especialidades, consegue ver o status (se pendente ou não), o tempo de espera para cada um, etc.

Consegue-se acessar também os registros clínicos dos atendimentos em urgências, bem como os registros feitos pelos colegas especialistas hospitalares, facilitando muito a referência e contra-referência. No Brasil, quando se encaminha um paciente para a atenção secundária, é emitido um documento em forma de papel que vai ser então usado para alimentar um outro sistema de marcação independente, sendo que não há interface entre os sistemas de informação. Isso geralmente gera muitas falhas, extravios de informação e insatisfação dos usuários.

Outro ponto positivo, no caso da ULS Matosinhos, é que cada médico da rede básica e hospitalar tem um aparelho de telefonia móvel de utilização interna gratuita disponibilizado pela administração, bem como uma lista com a escala de plantão dos colegas das especialidades. Então, se durante um atendimento no centro de Saúde surge uma dúvida clínica, o médico de família contacta diretamente o colega que está na urgência da especialidade naquele momento, sanando a dúvida e evitando muitas vezes encaminhamentos desnecessários. Pode-se usar o telefone também para encaminhar os pacientes para urgência, entrando em contato direto com o médico responsável por sua admissão, evitando longos períodos de espera em telefones comuns.

Coordenação do Cuidado

 Apesar de grande parte dos médicos facilitarem seus acessos e serem responsáveis pela mesma lista de pacientes há anos, não é incomum as interconsultas em consultórios privados, em função de motivos diversos. Assim, apesar da extensa rede de CSP, é possível encontrarmos um grande número de clínicas privadas ao dispor da população.

Indústria farmacêutica

 Uma das questões que mais me chamou a atenção aqui em Portugal é a proximidade da indústria farmacêutica com os espaços de trabalho e eventos da Medicina Geral e Familiar, o que me pareceu um grande paradoxo.

Não raro é possível encontrar logos de medicações e laboratórios nos consultórios médicos, seja em calendários, lenços, ou objetos comuns. Aos colegas que acompanhei está bastante clara essa situação, e sei que vários esforços estão sendo tomados com vistas a diminuir tal exposição.

No Encontro de Medicina Geral e Familiar, fiquei chocado com os estandes das indústrias no hall do salão em que acontecia o evento, e mais ainda com o espaço na programação do encontro destinado à apresentação de uma nova droga antidepressiva, nos piores moldes imagináveis. Acredito que os colegas portugueses devem rever essa parceria nos tempos vindouros.

Conclusão

 Os Cuidados em Saúde Primários em Portugal pareceram-me avançados em relação à Atenção Primária à Saúde no Brasil, tanto na forma dos serviços prestados quanto nas instituições que respaldam tais serviços.

A dedicação dos profissionais que conheci e a vontade de discutir e melhorar a qualidade dos serviços é certamente louvável.

À Dra. Teresa Valente- que não apenas permitiu-me conhecer seu local de trabalho como hospedou-me da melhor maneira possível- e à Dra. Mónica Granja, que além de ajudar na revisão desse relato é para mim um exemplo de dedicação pela profissão e de ímpeto científico, meus sinceros agradecimentos.

A Atenção Primária em Saúde: Portugal e o contexto atual

Portugal é uma das nações mais antigas da Europa, com sua geografia praticamente mantida ao longo dos séculos. Apesar de ser um país de pequenas dimensões, suas regiões variam bastante entre si, entre os tradicionalismos das aldeias e pequenas regiões e a vida urbana das três maiores cidades- Lisboa, Porto e Coimbra.

A família constitui a essência para grande parte dos cerca de 10 milhões de habitantes, sendo que a Igreja Católica exerce grande influência nos costumes, principalmente nas cidades mais afastadas dos grandes centros urbanos.

Após ter vivido um período de grandes dificuldades durante os anos da ditadura Salazarista até atingir a democracia em 1974, o ingresso de Portugal na União Européia em 1986- junto com a Espanha- proporcionou ao país um rápido desenvolvimento econômico. Entretanto, Portugal hoje é uma das nações que mais sofre com a atual crise sócio-econômica européia, vivendo cortes crescentes no orçamento dos serviços públicos, incluindo obviamente cortes nos gastos com o Sistema Nacional de Saúde.

O famoso Mercado doBolhão, na cidade do Porto, com suas lojas fechadas em função da atual crise econômica

A Medicina de Família em Portugal e o exemplo brasileiro: alguns recortes

Apesar de um período de grande crescimento no número de representantes da Medicina de Família na Europa e Portugal após a conferência de Alma-Ata(1978), a Medicina de Família parece confrontar-se com surpreendentes desafios, não só em Portugal mas em praticamente todas as nações desenvolvidadas.

Um exemplo recente vem da Faculdade de Medicina de Viena, que reviu seu currículo recentemete e diminuiu o número de horas curriculares dedicadas à especialidade.

Na visão de Luís Pisco, atual vice presidente da Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARS-LVT) e antigo coordenador da Missão para os Cuidados Primários em Saúde (MCSP), ” a atual recessão sócio-econômica que assola a Europa deveria conduzir a uma maior atração dos gestores pela atenção primária à saúde (APS) e à Medicina Geral e Familiar, já que está mais que comprovada a efetividade das equipes multidisciplinares na rentabilidade dos sistemas de saúde e na melhoria dos indicadores de saúde das populações. Apesar de vermos os responsáveis pelas políticas de saúde mostrarem as melhores intenções com a APS, mas na prática não encontramos uma aposta clara na formação, na informatização dos serviços ou na resolução dos problemas, ao nível do recursos humanos, por exemplo”.

O antigo coordenador aponta que os gestores estão mais preocupados com a sustentabilidade do setor hospitalar, já que os políticos geralmente têm um ciclo de atividade curto, e apostam em investimentos que dêem maior visibilidade política a curto prazo, como no setor hospitalar, já que apostar na APS é apostar em resultados a longo prazo.

Ainda, de acordo com o vice presidente da ARS-LVT, o desinvestimento na APS não é um fenômeno nacional, mas sim algo trans-fronteiriço: “percebemos que, um pouco por todo o lado, se investe pouco na APS e nos sistemas públicos de saúde universais. A única exceção que parece confirmar a regra é a do Brasil, onde os governantes continuam a apostar forte num sistema universal, centrado nas Equipes de Saúde de Família”.

Referências:

Guia Visual EUROPA Folha de S.Paulo, 7ª edição brasileira, 2010.
Jornal Médico de Família, nº 235, 17 maio 2012. Acessível em www.jmfamilia.com