Relato de Experiência em Dois Centros de Saúde em Portugal

Gabriel Lufchitz - Médico de Família e Comunidade - CS Ingleses/Florianópolis

Junho 2012

A Medicina Geral e Familiar (MGF), como é chamada a especialidade médica voltada aos Cuidados em Saúde Primários em Portugal, desenvolveu-se muito nos últimos trinta anos.

Algumas construções para exemplificar esse desenvolvimento: uma associação socioprofissional e técnico-científica (Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar), uma revista científica que vem crescendo em termos de qualidade de suas publicações; um internato da especialidade que é referência para tantas escolas, bem como a existência do ensino de Medicina Geral e Familiar em todas as escolas médicas do país.

Minha experiência em Portugal se deu através da participação no Encontro de Medicina Geral e Familiar do Alto Minho e na observação de dois serviços de saúde: o Centro de Saúde Cristelo, em Paredes, e também o Centro de Saúde Senhora da Hora, em Matosinhos.

Foram cerca de 2 semanas de atividades. Creio que consegui extrair o essencial, porém são tantos os detalhes que seria certamente necessária uma maior vivência para poder entender todas as nuances da atenção primária à saúde portuguesa.

Modelos de estruturas dos serviços

Os cuidados de saúde primários (CSP) em Portugal estão basicamente divididos em dois modelos.

O modelo mais recente, estruturado em forma de Unidades Locais de Saúde (ULS), consiste num Agrupamento de Centros de Saúde (ACES) que têm como referência de atenção secundária e terciária um único centro hospitalar com o qual partilham os órgãos de gestão e toda uma série de recursos logísticos.

As ULS têm uma certa autonomia gerencial em relação à administração regional de saúde, partindo do princípio de governança clínica e descentralização da gestão dos recursos.

O outro modelo diz respeito aos agrupamentos (ACES) que não estão vinculados a uma ULS, portanto estão diretamente ligados à administração regional de saúde.

Dentro dos ACES, existem basicamente dois modelos de equipes de saúde familiar: as Unidades de Cuidados em Saúde Personalizados (UCSP) e as Unidadades de Saúde Familiar (USF), implantadas por decreto no ano de 2006. Há outros modelos de equipes, como as Unidades de Cuidado na Comunidade (UCC), as Unidades de Saúde Pública, os Centros de Diagnóstico Pneumológico, entre outras, mas que não entrarão nesse relato.

Dentro do mesmo Centro de Saúde, existem várias Unidades de Saúde, que podem ser UCSP, USF , UCC e outras, o que seria equivalente no Brasil às várias equipes de saúde de família no mesmo Centro de Saúde, porém elas têm arranjos diversos e são independentes entre si, inclusive com secretariado clínico independente, o que facilita muito o trabalho dos profissionais.

As Unidades ou equipes de saúde são formadas basicamente por médicos, enfermeiros e secretários clínicos. Não há Agentes Comunitários de Saúde como no Brasil, embora existam alguns profissionais auxiliares com a função de prestar cuidados domiciliários a pacientes em situação de dependência.

Metrô passando em frente ao Centro de Saúde Senhora da Hora, em Matosinhos, facilitando o acesso de milhares de usuários

As Unidades Locais de Saúde

O modelo de desenvolvimento das ULS engloba várias questões ainda mal definidas, portanto é um tema com opiniões bastante divergentes, sendo que o modelo atual tem uma baixa aceitação pelos médicos(as) de família portugueses(as).

As ULS têm como diferencial em relação ao modelo de vinculação direta à administração central maior autonomia relativa para gerir seus recursos financeiros e humanos, além da utilização partilhada de recursos logísticos. Oferecem em tese vantagens por si só, principalmente no que diz respeito à referenciação dos pacientes aos cuidados secundários à saúde em uma unidade hospitalar com a qual de podem estabelecer protocolos de articulação.

Alguns problemas são bastante evidentes, como quando serviços de especialidades médicas resolvem não funcionar/colaborar com as unidades de cuidado primário. Por exemplo, se há dificuldades de referenciar pacientes ao serviço de Dermatologia , em função do tempo de espera ou pelo método de trabalho do serviço, não existe outra opção de encaminhamento, ficando dependentes daquele serviço em questão.

Para uma consulta em Oftalmologia, por exemplo, há atualmente na ULS Matosinhos uma média de espera de 6 meses em média, um pouco melhor do que ocorre no município de Florianópolis. Nesse caso, há de se salientar que as consultas de Oftalmologia não são para avaliação de erros de refração, o que fica a cargo dos Optometristas ou dos Oftalmologistas, que devem ser procurados à parte (e pagos) pelos pacientes. Desde 2011, o rastreio de retinopatia diabética se faz de forma sistemática no próprio Centro de Saúde, com convite a todos os pacientes diabéticos registrados, através da fotografia digital da retina por um técnico, que envia as fotos para o serviço de Oftalmologia para análise. Em Florianópolis, não há serviço de rastreio para retinopatia diabética e/ou hipertensiva.

Uma outra questão diz respeito ao papel dos pacientes sem cobertura por médicos de família. Como as USF trabalham com listas fechadas de pacientes, os pacientes sem médico de família ficam a cargo das UCSP, que reservam horários específicos (chamados de recursos no Centro de Saúde Senhora da Hora) para atendimento da população descoberta. No Centro de Saúde Senhora da Hora são 2 USF e 1 UCSP, e há cerca de 3.000 pacientes sem cobertura, que ficam a cargo da UCSP, além da lista habitual dos médicos. Não se sabe o que ocorreria a esses 3.000 pacientes se todas as unidades fossem convertidas em USF.

As Unidades de Saúde Familiar

O desenvolvimento dos Cuidados em Saúde Primários em Portugal, intimamente relacionado com o desenvolvimento da Medicina Geral e Familiar nos últimos anos, carregou em paralelo a discussão sobre métodos de pagamentos proporcionais aos profissionais de saúde em função de melhores (ou piores) desempenhos na prática clínica, de forma semelhante ao que ocorreu em outros países com atenção primária forte.

Assim, em 2006, surgiram as Unidades de Saúde Familiar (USF), que entre outros aspectos englobariam: a livre associação de profissionais para constituição das equipes de saúde (na verdade nem sempre tão livre como o desejável mas ainda assim uma das mais valias do sistema USF); o compromisso assistencial com uma carteira de serviços definida (que inclui o atendimento no próprio dia de todas as situações de doença aguda); um ligeiro aumento (cerca de 15%) do número de pacientes da lista, porém sem o compromisso para com pacientes sem médico de família; e também a introdução e utilização sistemática de indicadores de desempenho contratualizados (IDC) para a monitorização do trabalho das equipes de saúde.

Dentro das USF, existem dois modelos, “A e B”. As USF “modelo A” são uma ponte para o “modelo B”, pois devem ter seu desempenho pautado nos indicadores referidos mas não são remuneradas de forma proporcional, isso acontece apenas no modelo B. Apesar de haver uma proposta governamental para aumentar o número de modelos de USF tipo B, com a atual recessão esse processo está de certa forma estagnado.

Assim, as USF estariam dentro do contexto do Pagamento por Desempenho (PpD). Apesar de haver algumas evidências positivas nesse modelo, existem grandes controvérsias no que tange ao afunilamento das atividades médicas (já que os indicadores envolvem uma pequena parcela da atividade da MGF), uso de indicadores com evidência de ganhos em saúde questionáveis e o possível desenvolvimento de uma medicina baseada em indicadores, e não centrada na pessoa. Não são avaliados, por exemplo, os índices de satisfação do usuário ou a resolutividade dos profissionais (através da avaliação do número de encaminhamentos, por exemplo), dentre outros aspectos.

Um ótimo artigo de revisão sobre o tema pode ser lido aqui.

Ficou-me claro que o trabalho do Médico de família fica muito dificultado em função dos tais indicadores de desempenho, já que ao abrir o prontuário (por aqui chama-se processo) eletrônico de cada paciente, os programas de rastreio de cancro, de rastreio hipertensivo, de planejamento familiar saltam aos olhos do profissional, que tem que dividir o tempo da consulta entre o famoso SOAP e também para avaliação e atualização dos indicadores inclusos em cada um dos programas. Queixas como tristeza, ansiedade e sintomas depressivos dificilmente encontram espaço nas consultas de atenção primária aqui, creio que pela razão exposta acima. Creio ser um caminho um tanto perigoso, já que na atual recessão sócio-econômica tais queixas tendem a ficar mais prevalentes, e se essa forma de trabalho se tornar uma constante, pode haver uma diminuição da eficácia dos cuidados e uma diminuição da satisfação dos usuários.

Alguns exemplos de Indicadores de Desempenho utilizados

Tipos de Contrato

 Os novos contratos médicos são na maioria Contratos Individuais de Trabalho, cujo ponto principal é a carga horária de trabalho, em geral 35 ou 40 horas semanais. Nas UCSP um médico de família que recebe internos (ou residentes) tem 6 horas a menos de atendimento semanais que devem estar voltadas à educação do formando, totalizando 34 horas. Nas USF, a orientação de internos não tem prevista qualquer redução de horário, sendo no modelo B atribuída uma compensação financeira por cada interno sob orientação.

O médico de família aqui, bem como na maioria dos países, cuida de uma lista de pacientes, e não de um território vinculado como é no Brasil. Quando o contrato não diz respeito ao número de pacientes, recorre-se ao Acordo Coletivo de Trabalho, que diz que cada médico de família deve ter em torno de 1550 pacientes em sua lista. Porém, alguns contratos estipulam números superiores, associados ou não a incentivos financeiros. Por vezes estes números de pacientes em lista acima dos 1550 são definidos não em valor absoluto, mas através de “unidades ponderadas”. Por exemplo, uma criança com menos de 2 anos equivale a dois pontos, um adulto a um ponto e um idoso a um ponto e meio, sendo que um médico deve ter em sua lista 2.000 unidades ponderadas, o que dá em média 1.700 a 1.800 pacientes.

Dispensação de medicamentos

 Nos Centros de Saúde não há farmácias, as únicas medicações que são dispensadas diretamente aos pacientes são os anticoncepcionais (gratuitos).

Assim, o médico fornece a receita ao paciente que deve adquirir os medicamentos na sua farmácia de escolha. A maioria dos medicamentos são subsidiados pelo estado, o que se chama aqui de “comparticipação”, sendo que cada medicamento tem um grau de subsídio. No Brasil, existe uma lista de medicamentos que consta na Relação Nacional de Medicamentos (RENAME), que são todos dispensados de forma gratuita aos cidadãos que portem receitas de serviços do Sistema único de Saúde (SUS).

Até então, os medicamentos podiam ser prescritos com seu nome comercial ou com menção da marca, no caso dos genéricos, o que vai mudar através de uma nova lei que obriga o médico a receitar apenas o princípio ativo.

Taxas Moderadoras

 Consta da Constituição Portuguesa, no ponto 2 do artigo 64, que “O direito à proteção da saúde é realizado: a) Através de um serviço nacional de saúde universal e geral e, tendo em conta as condições econômicas e sociais dos cidadãos, tendencialmente gratuito”. Entretanto, como forma a moderar às demandas de saúde da população, foram criadas as taxas moderadoras, que valem para cada tipo de serviço, desde cuidados em saúde primários, secundários, bem como para exames complementares e outros.

Por exemplo, se o médico solicita uma endoscopia digestiva alta (EDA), o paciente deve procurar o próprio hospital da ULS (como é no caso da ULS Matosinhos) ou uma clínica que tenha acordo com o SNS para realizar o exame, pagando apenas a taxa moderadora referente àquele exame específico.

Existem algumas categorias em que as pessoas podem ser consideradas isentas de contribuição quanto às taxas, sendo que essa avaliação é feita anualmente através de cadastro nos Centros de Saúde, sobretudo mediante a apresentação de 2 tipos de certificado: de insuficiência econômica (com origem em informação cruzada com o Ministério das Finanças) e de incapacidade (emitidos pelo Serviço de Saúde Pública).

Tempo de Consulta

 Em média, as consultas devem durar 15 minutos, ou seja, os pacientes são agendados a cada 15 minutos, podendo haver uma variação dependente do profissional e também em função do grupo populacional envolvido (pode haver uma expansão do horário para saúde infantil, por exemplo). Nas minhas observações diretas percebi que normalmente as consultas passam dos 15 minutos, durando em média 20 ou mais, geralmente em função da atualização dos indicadores de saúde.

É reservado também por semana uma quantidade de tempo na agenda para as tarefas além dos encontros diretos com os pacientes, como registros, contatos com outros profissionais ou com pacientes, renovação de prescrições, ler e responder a contatos de email, avaliar e comunicar resultados de exames complementares de diagnóstico, etc.

Um artigo interessante sobre o assunto pode ser lido aqui.

Agenda médica

 As agendas variam conforme o profissional em questão no que se refere às demandas programáticas (que é o que se chama no Brasil os vários programas de Saúde da Mulher, Saúde do Homem, Saúde Infantil, do Idoso, Hipertensos, diabéticos, etc.). Ou seja, pode haver uma divisão de horários conforme esses programas ou não, desde que respeitados os horários de atendimento, que normalmente vão das 8h às 20h, incluindo funcionamento no horário do meio dia. Um dos critérios para uma USF é que se tenha consultas programas (ou agendadas) em cada uma das horas de trabalho no decorrer dos 5 dias da semana, que são divididas entre os profissionais de cada equipe.

Existem então vagas pré-agendadas, vagas de urgência, e podem até existir a e-agenda, que são vagas que somente podem ser marcadas via marcação individual pela internet, em que o próprio paciente acessa a agenda do seu médico.

Sala de espera no Centro de Saúde Cristelo, em Paredes…

… separada dos consultórios dos profissionais de forma a evitar o barulho e diminuir as interrupções na porta.

Visitas Domiciliares

 São reservadas 2 horas semanais para os domicílios, sendo que o número de visitas pode variar dentro desse período. Existem carros próprios do Sistema de saúde para alguns casos, sendo que noutros o médico pode optar por ir de táxi e colocar na conta.

Sistema de Informação

O Sistema de Informação utilizado na maioria dos Centros de Saúde é totalmente informatizado, com exceção de alguns Centros mais afastados dos grandes centros urbanos.

A grande vantagem desse Sistema é a interface com a Internet. O médico de família, por exemplo, consegue ter acesso à sua lista total de encaminhamentos para as especialidades, consegue ver o status (se pendente ou não), o tempo de espera para cada um, etc.

Consegue-se acessar também os registros clínicos dos atendimentos em urgências, bem como os registros feitos pelos colegas especialistas hospitalares, facilitando muito a referência e contra-referência. No Brasil, quando se encaminha um paciente para a atenção secundária, é emitido um documento em forma de papel que vai ser então usado para alimentar um outro sistema de marcação independente, sendo que não há interface entre os sistemas de informação. Isso geralmente gera muitas falhas, extravios de informação e insatisfação dos usuários.

Outro ponto positivo, no caso da ULS Matosinhos, é que cada médico da rede básica e hospitalar tem um aparelho de telefonia móvel de utilização interna gratuita disponibilizado pela administração, bem como uma lista com a escala de plantão dos colegas das especialidades. Então, se durante um atendimento no centro de Saúde surge uma dúvida clínica, o médico de família contacta diretamente o colega que está na urgência da especialidade naquele momento, sanando a dúvida e evitando muitas vezes encaminhamentos desnecessários. Pode-se usar o telefone também para encaminhar os pacientes para urgência, entrando em contato direto com o médico responsável por sua admissão, evitando longos períodos de espera em telefones comuns.

Coordenação do Cuidado

 Apesar de grande parte dos médicos facilitarem seus acessos e serem responsáveis pela mesma lista de pacientes há anos, não é incomum as interconsultas em consultórios privados, em função de motivos diversos. Assim, apesar da extensa rede de CSP, é possível encontrarmos um grande número de clínicas privadas ao dispor da população.

Indústria farmacêutica

 Uma das questões que mais me chamou a atenção aqui em Portugal é a proximidade da indústria farmacêutica com os espaços de trabalho e eventos da Medicina Geral e Familiar, o que me pareceu um grande paradoxo.

Não raro é possível encontrar logos de medicações e laboratórios nos consultórios médicos, seja em calendários, lenços, ou objetos comuns. Aos colegas que acompanhei está bastante clara essa situação, e sei que vários esforços estão sendo tomados com vistas a diminuir tal exposição.

No Encontro de Medicina Geral e Familiar, fiquei chocado com os estandes das indústrias no hall do salão em que acontecia o evento, e mais ainda com o espaço na programação do encontro destinado à apresentação de uma nova droga antidepressiva, nos piores moldes imagináveis. Acredito que os colegas portugueses devem rever essa parceria nos tempos vindouros.

Conclusão

 Os Cuidados em Saúde Primários em Portugal pareceram-me avançados em relação à Atenção Primária à Saúde no Brasil, tanto na forma dos serviços prestados quanto nas instituições que respaldam tais serviços.

A dedicação dos profissionais que conheci e a vontade de discutir e melhorar a qualidade dos serviços é certamente louvável.

À Dra. Teresa Valente- que não apenas permitiu-me conhecer seu local de trabalho como hospedou-me da melhor maneira possível- e à Dra. Mónica Granja, que além de ajudar na revisão desse relato é para mim um exemplo de dedicação pela profissão e de ímpeto científico, meus sinceros agradecimentos.

A Atenção Primária em Saúde: Portugal e o contexto atual

Portugal é uma das nações mais antigas da Europa, com sua geografia praticamente mantida ao longo dos séculos. Apesar de ser um país de pequenas dimensões, suas regiões variam bastante entre si, entre os tradicionalismos das aldeias e pequenas regiões e a vida urbana das três maiores cidades- Lisboa, Porto e Coimbra.

A família constitui a essência para grande parte dos cerca de 10 milhões de habitantes, sendo que a Igreja Católica exerce grande influência nos costumes, principalmente nas cidades mais afastadas dos grandes centros urbanos.

Após ter vivido um período de grandes dificuldades durante os anos da ditadura Salazarista até atingir a democracia em 1974, o ingresso de Portugal na União Européia em 1986- junto com a Espanha- proporcionou ao país um rápido desenvolvimento econômico. Entretanto, Portugal hoje é uma das nações que mais sofre com a atual crise sócio-econômica européia, vivendo cortes crescentes no orçamento dos serviços públicos, incluindo obviamente cortes nos gastos com o Sistema Nacional de Saúde.

O famoso Mercado doBolhão, na cidade do Porto, com suas lojas fechadas em função da atual crise econômica

A Medicina de Família em Portugal e o exemplo brasileiro: alguns recortes

Apesar de um período de grande crescimento no número de representantes da Medicina de Família na Europa e Portugal após a conferência de Alma-Ata(1978), a Medicina de Família parece confrontar-se com surpreendentes desafios, não só em Portugal mas em praticamente todas as nações desenvolvidadas.

Um exemplo recente vem da Faculdade de Medicina de Viena, que reviu seu currículo recentemete e diminuiu o número de horas curriculares dedicadas à especialidade.

Na visão de Luís Pisco, atual vice presidente da Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARS-LVT) e antigo coordenador da Missão para os Cuidados Primários em Saúde (MCSP), ” a atual recessão sócio-econômica que assola a Europa deveria conduzir a uma maior atração dos gestores pela atenção primária à saúde (APS) e à Medicina Geral e Familiar, já que está mais que comprovada a efetividade das equipes multidisciplinares na rentabilidade dos sistemas de saúde e na melhoria dos indicadores de saúde das populações. Apesar de vermos os responsáveis pelas políticas de saúde mostrarem as melhores intenções com a APS, mas na prática não encontramos uma aposta clara na formação, na informatização dos serviços ou na resolução dos problemas, ao nível do recursos humanos, por exemplo”.

O antigo coordenador aponta que os gestores estão mais preocupados com a sustentabilidade do setor hospitalar, já que os políticos geralmente têm um ciclo de atividade curto, e apostam em investimentos que dêem maior visibilidade política a curto prazo, como no setor hospitalar, já que apostar na APS é apostar em resultados a longo prazo.

Ainda, de acordo com o vice presidente da ARS-LVT, o desinvestimento na APS não é um fenômeno nacional, mas sim algo trans-fronteiriço: “percebemos que, um pouco por todo o lado, se investe pouco na APS e nos sistemas públicos de saúde universais. A única exceção que parece confirmar a regra é a do Brasil, onde os governantes continuam a apostar forte num sistema universal, centrado nas Equipes de Saúde de Família”.

Referências:

Guia Visual EUROPA Folha de S.Paulo, 7ª edição brasileira, 2010.
Jornal Médico de Família, nº 235, 17 maio 2012. Acessível em www.jmfamilia.com

Baianos mudando a luta para Salvador e Região Metropolitana

Companheiros que acompanham, participam e apoiam nossa luta dentro da Saúde da Família da Bahia,

Em agosto de 2010 começamos a trabalhar na rede básica de saúde de Maragogipe, e depois de 1 ano e 5 meses de formulação, aprendizado e construção coletiva nos despedimos de nossas comunidades. A queda progressiva das condições de trabalho chegou a um esgotamento e hoje estamos nos transferindo através da carreira FESF para a micro-região de Salvador.

Nesse tempo, vimos e vivenciamos muita coisa: como, enquanto trabalhadores da saúde, temos um papel potencial de elevar a moral do povo para a luta por direitos e na sua própria organização, e a própria concretização desses direitos.

A ação em coletivo trouxe força e sustentação pessoal, pedagógica e política para enfrentar os desafios. Esperemos que a Bahia tenha incontáveis coletivos de trabalhadores de saúde construindo coletivamente o SUS junto às comunidades.

Com alegria que seguimos batalhando pela reforma sanitária baiana,

Saudações fraternas


Baianos na Luta
    Fevereiro de 2012

Debate: A Estratégia de Saúde da Família em Cuba - 14/01

Discutindo o Cuidado em Saúde: A Estratégia de Saúde da Família em Cuba

Primeiro ciclo de debates da Associação Baiana de Medicina de Família e Comunidade(ABAMEFAC) em 2012, trazendo para discussão o Sistema de Saúde Cubano e sua Atenção Primária à Saúde. A exposição será realizada por 3 médicos de família baianos (Mara Vieira, Victor Rocha e Waldemir Albuquerque) que estiveram em formação na Escuela Nacional de Salud Publica em Havana em novembro de 2011.

Local: Escola Estadual De Saúde Publica(EESP) - Rua Conselheiro Pedro Luis, 171. Rio Vermelho. Salvador-BA
Data: 14 de janeiro de 2012. Sábado. 09:00h

A IGUALDADE ENTRE OS SEXOS E AUTONOMIA DA MULHER EM CUBA

 A IGUALDADE ENTRE OS SEXOS E AUTONOMIA DA MULHER não se configura apenas em mais um Objetivo de Desenvolvimento do Milênio - acordado pelos países membros da Organização Mundial de Saúde (OMS) - e cumprido por Cuba. 

Além da erradicação do analfabetismo, de possuir baixíssimas taxas de mortalidade infantil, o país dirige esforços concretos para o desenvolvimento integral do povo cubano com o compromisso inegável do estado e participação ativa da sociedade civil. E, dentro da organização da sociedade cubana, chama a atenção o protagonismo feminino. A despeito de ser um país latino e, como outros, machista, Cuba encontra na sua história motivos fortes para retirarmos tal título pejorativo.

As fontes de informação realistas sobre a Ilha, mesmo para nós – simpatizantes do regime – são escassas e reticentes. O escamoteamento da participação das mulheres no Triunfo da Revolução é um exemplo disso. E não foram poucas, nem coadjuvantes essas heroínas. Entre elas: Haydée Santamaría, a qual foi uma das mulheres que participaram do histórico 26 de julho de 1953 ao assalto ao quartel Moncada liderado por Fidel Castro. Celia Sánchez - considerada a "flor de la Revolución Cubana" - a qual ingressou no movimento 26 de julho com uma função estratégica de preparar condições que pudessem garantir o êxito do plano de Fidel e os outros exilados e organização do desembarque do Granma. 

Logo após o triunfo da revolução, em 20 de agosto de 1960, foi criada a Federação de Mulheres Cubanas (FMC), com a fusão de todas as organizações femininas revolucionárias existentes. A qual tem como objetivo principal alcançar a ampla participação das mulheres na vida econômica, política e social do país. E assim como os CDRs (comitês de defesa da revolução), aos 14 anos as meninas se filiam e começam a sua formação política e atuação de destaque na sociedade, criando consciência de suas capacidades e possibilidades. Esse movimento de organização de massa teve Vilma Lucila Espín Guillois como impulsionadora e dirigente, considerada sua eterna presidenta. Presidiu ainda a Comissão de Atenção à Juventude, Infância e Igualdade de Direitos do Mulher no Parlamento Cubano.

Hoje as mulheres cubanas ocupam cerca de 40% dos cargos parlamentares (sem que sejam definidas cotas) e existe paridade no nível primário de ensino e que as meninas superam os meninos nos níveis escolares secundário e terciário. Podemos perceber tal atitude em muitos momentos do nosso estágio. Desde a chegada à ENSAP (escuela Nacional de Salud Publica), quando pudemos perceber que as coordenadoras e a maioria das professoras eram mulheres. Até o contato com federistas, médicas, enfermeiras, deputadas, todas elas eloqüentes e muito capacitadas.

A legalização do aborto, conquistada ainda nos anos 60, nos mostrou também como se prioriza a autonomia e respeito à mulher nesse país. As mulheres podem exercer suas escolhas na área da reprodução e realizar abortamento seguro até as 12 semanas de gestação. Mesmo que não sejam vítimas de estupro ou que a gestação não apresente risco de morte materna, como ocorre no nosso país. Assim como o Brasil, Cuba é um estado laico, porém diferentemente, as mulheres, não são vítimas de preconceito conservador religioso, nem tampouco podem ser criminalizadas.

A estimativa é de que por ano, ocorrem no mundo 70 mil mortes maternas derivadas do aborto inseguro. Quase a totalidade desses óbitos está concentrada em países da África, Ásia, América Latina e Caribe. Segundo conversas com professoras durante o estágio, a proporção de abortamentos em relação a nascidos vivos é de 2:1. Entretanto Cuba não contribui com a estimativa de 3.9 milhões de abortos inseguros realizados na América Latina e Caribe.

 Esses são alguns dos muitos ensinamentos que esse pouco tempo em Cuba pode nos mostrar. O desenvolvimento de uma sociedade e autonomia da mulher constituem partes indivisíveis de um mesmo processo revolucionário. Como disse Fidel: "As mulheres cubanas são a revolução dentro da própria revolução".

“La justicia, la igualdad del merito, el trato respetuoso del hombre, la igualdad plena del derecho: eso es la revolucion”

                                                                                                                      Jose Marti

--
Mara Costa Vieira
Médica de Família e Comunidade
Maragogipe-BA

A Saúde Mental Cubana

     O modelo de Saúde Mental de Cuba extrapola os limites institucionais e se sustenta, sobretudo, com o fortalecimento da família cubana. A garantia dos direitos sociais, com equilíbrio entre educação, emprego pleno, moradia e segurança dá condições à maioria das famílias trabalharem com seus parentes portadores de transtornos mentais com maior aceitação e melhor qualidade.

     O primeiro contato se dá no programa de Saúde da Família. Os médicos do Consultório Médico de Família realizam o acompanhamento domiciliar e ambulatorial destes pacientes e, em caso de necessidade clínica ou psicossocial, podem encaminhá-los aos outros serviços de saúde. A Rede de Saúde Mental é composta pelos Ambulatórios de Psiquiatria - que podem ser desenvolvidos dentro das Policlínicas ou em Consultórios de Psiquiatria independentes - que dão cobertura aos pacientes com transtornos mais simples; pelos Centros Comunitários de Saúde Mental(CCSM) - equivalente ao CAPS brasileiro - que realizam o acompanhamento de portadores de patologias mais complexas, psicoses, dependência química(álcool, maconha, medicamentos...), saúde mental infantil e atividades ocupativas para os idosos sãos. Nestes espaços são desenvolvidos programas específicos para cada um desses segmentos, em turnos, dias e salas diferentes para evitar contatos indesejados(crianças com usuários de drogas, idosos com psicóticos...), e dispondo de várias atividades - como musicoterapia, educação física, artesanato - e tendo em sua equipe diversos profissionais. Entre eles, 3 psiquiatras de adultos, 2 psiquiatras de crianças, 3 psicólogos, vários terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e técnicos de enfermagem, além de 3 Médicos de Família com formação para saúde mental. Nestes locais não são realizados o atendimentos aos casos de urgência psiquiatra, ao paciente em surto.

     Nestes casos de urgência, em casos de maior gravidade ou de abandono familiar, existem os Hospitais Psiquiátricos onde os pacientes permanescem internados durante um tempo médio de 3 meses. Aconteceu a partir dos anos 80 um processo de Reforma Psiquiátrica semelhante à brasileira, com redução dos leitos manicomiais, aproveitamento de leitos psiquiátricos em hospitais gerais e construção de serviços substitutivos. Com formato semelhante, existem ainda os Asilos de Ancianos, que são casas de longa permanência para idosos em situação de vulnerabilidade em que não existem condições familiares para sua manutenção no domicílio - que existem em número bastante reduzido, devido ao perfil da família cubana de cuidar de seus familiares. Esta postura é reforçada por uma lei cubana que proibe o abandono de parentes, sob pena de multa e prisão.

     Para dar suporte às famílias que apresentam baixa renda e dificuldade de manter parentes com deficiência física incapacitante ou transtornos mentais severos, o governo fornece uma Ajuda de Custo mensal para essa família - com esse valor, há quem deixe de trabalhar para poder se dedicar exclusivamente ao parente enfermo - ou disponibiliza-se um Cuidador do Estado, pago pelo poder público, que visita a casa do enfermo e realiza todas as funções básicas(sua higiene, arrumação de cama, preparação de alimento, dar os remédios na hora certa...) de segunda à sábado.

     Nos casos de deficiência física com importante grau de incapacitação(sobretudo portadores de Síndrome de Down), são disponibilizados pelo governo os Centros Médicos Psicossociais, que são unidades de convivência e reabilitação em que se oferecem diversos serviços de acordo com a idade e nível de habilidade/disciplina dos pacientes - como professores para especiais, musicoterapia, oficinas de artesanato, horta comunitária, dança e pintura. Existem dentro destes espaços diversos terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de psiquiatras que fazem a avaliação clínica desses pacientes. Nestas unidades não há internação - os pacientes permanecem das 8 às 17:00h, regressando para suas casas posteriormente.

     Por fim, existem importantes centros de convivência para idosos saudáveis(>60 anos sem patologias graves) espalhados por todo o país chamados de Casa de Abuelos (casa dos "vovôs") em que cerca de 40 idosos passam os turnos da manhã e da tarde realizando uma série de atividades(confecção de roupas, bordados, jogando dominó e baralho, ensaiando músicas, realizando alongamentos e atividades físicas, etc...) para não sobrecarregar demais os seus familiares, evitando uma série de conflitos domiciliares e fortalecendo a ocupação destes idosos. Custa cerca de 40 pesos por mês por pessoa.

     Em suma, um sistema altamente voltado para a promoção da saúde(vários centros de convivência e reabilitação), com fortalecimento da família(condições materiais e garantia de direitos essenciais) para que possa dar suporte ao enfermo e com diversos serviços substitutivos aos manicômios. Um verdadeiro exemplo para nossa rede de saúde mental brasileira.

     O desafio é grande, mas Cuba nos mostra que é possível com o empenho de todos!

Forte abraço!

Dr. Wal de Coqueiros

Economia e Realidade Cubana

     O sistema organizacional da sociedade cubana garante com excelente qualidade 3 serviços públicos essenciais: saúde, educação e segurança pública. A saúde é acessível a todos, desde os consultórios médicos de família bem próximos até os serviços de excelência do nível terciário. É possível estudar-se gratuitamente desde os níveis mais básicos até a universidade, mestrados e doutorados com muita qualidade. E mesclando atividades preventivas e um bom policiamento - além da cultura de zelo pelo bem público - quase não se vê sinais de violência, mesmo durante a noite.
     Cuba possui uma economia baseada sobretudo na agricultura, herança do período colonial espanhol e americano, com produção importante de açúcar e fumo(matéria-prima dos charutos para exportação). Há ainda a exploração de níquel na parte montanhosa do país. No entanto, 80% dos cubanos vivem na zona urbana das grandes cidades como Havana, Santa Clara e Santiago de Cuba e não há grandes indústrias nestas localidades - com excessão das fábricas de medicamentos e de processamento de minérios.
     A ocupação da mão-de-obra urbana gira, sobretudo, em torno dos serviços públicos(muitos médicos, muitos professores, muitos policiais, muitos trabalhadores da construção civil, etc.) e dos conta-propistas(motoristas de táxi, cozinheiras, músicos, etc.). Não existem impostos sobre circulação de mercadorias, renda ou imóveis(ISS, IPTU, imposto de renda...). A principal dificuldade é que, tendo uma área produtiva muito pequena e restrita a uma ilha, quase tudo tem que ser importado. Neste cenário se aplicam vários tipos de alimento(feijão, carne, sementes), roupas, combustíveis e equipamentos eletrônicos. Existe uma situação de iniquidade muito grande pois, apesar de outros países desejarem manter comércio com Cuba, o bloqueio econômico americano impede que outras economias que desembarquem seus navios em Cuba possam realizar comércio por um longo período com os EUA. Desta forma ocorre grande esvaziamento de alimentos e produtos industrializados no país.
     Sem dispor de um parque industrial nacional, a maioria dos carros em circulação permanecem os mesmos do período de 1950-1960, com poucos ônibus e elevados preços para os produtos eletrônicos como televisores e geladeiras. A principal matriz energética do país é o petróleo, que move as termelétricas cubanas, mas que é muito escasso e é importado principalmente da Venezuela - que o fornece a baixos custos dentro da política de solidariedade da Alternativa Bolivariana para as Américas(ALBA), conquistando sua "independência energética" a partir de 2006. A saída econômica do país no período de grande recessão entre 1990-1994, conhecido como "período especial", foi a abertura de partes de seu território ao turismo, com permissão de exploração por cadeias hoteleiras internacionais para construção de grandes resorts. O turismo passou a ser a maior atividade econômica do país, que recebe anualmente mais turistas do que o Brasil, e que possibilitou a geração de divisas sem depender dos EUA. Além disso, os convênios com as brigadas de médicos internacionalistas tem permitido à Cuba trocar serviços de saúde por divisas, petróleo e produtos industrializados a baixo custo. Para manter a economia sem a dependência do Dólar americano, criou-se um sistema de 2 moedas - uma moeda nacional, o Peso Cubano, e uma moeda para o exterior, o Peso Convertido - CUC(que custa 25 pesos cubanos), evitando a saída de capitais do país e facilitando o comércio com o Euro.
     O salário médio de um trabalhador cubano gira em torno de 300 pesos por mês. Podemos usar como exemplo de boas remunerações o salário de um Médico de Família com especialização em Medicina General y Integral(Medicina de Família e Comunidade), que corresponde a 570 pesos, e o de um Agente de Combate às Endemias que ganha cerca de 530 pesos mensais. Existe uma política de subsídio nacional, originado no período da Guerra Fria, chamada de Libreta que fornece a baixo custo uma espécie de "cesta básica" com alguns alimentos ao preço de 6 pesos por mês - comprados nas Bodegas que existem a cada 4 quadras. Na época em que foi concebida, Cuba gozava de grande financiamento soviético e podia fornecer uma Libreta completa, com carne, frango, ovos, macarrão, dentre outros, e que tinha como meta abastecer todo cidadão cubano durante 1 mês.
     Em 2011, com o fim do bloco soviético e com uma crise econômica arrastada de longas datas, a Libreta foi sendo enxugada ao ponto de hoje fornecer apenas 2kg de arroz, 1kg de açúcar, 250mL de óleo, 1 pacote pequeno de feijão, 1 pacote de café e 10 pães, que na prática sustentam o cubano durante 7 dias de forma incompleta. Com muito menor frequência, fornecem-se ovos, 500g de frango e raramente um pouco de carne. São constantes os desvios de quantidades desses produtos(eram pra vir 2Kg de arroz, acaba vindo 1,5Kg...) e roubos de produtos(nesse mês não vieram ovos e só vieram 7 pães...). Os roubos de Libretas e assaltos aos portos tem viabilizado um mercado negro que permite a venda de mercadorias em algumas ruas a preços abaixo dos encontrados nos mercados centrais e Bodegas. Fora dos 6 pesos da Libreta básica, qualquer outro produto é comprado em preço normal em qualquer mercado. No entanto, alimentos essenciais são muito caros, 1Kg de arroz custa 20 pesos, 500g de café custam quase 30 pesos e 500g de feijão custam 15 pesos. A soma desses produtos no espaço de 1 mês esgota qualquer salário. É como se meio quilo de feijão custasse 150 reais no Brasil, junto com 200 reais por um quilo de arroz. Para evitar essas distorções, o governo fornece um pouco mais de carne para a Libreta das gestantes e leite para as crianças recém-nascidas, mas que também não duram muitos dias.
     Produtos industrializados são os mais caros. Uma camisa custa 12CUC(300 pesos), uma gravata custa 23CUC(650 pesos) e os materiais de limpeza, sabonetes, shampoo, são todos importados e comprados em CUC. Uma televisão custa em média 150CUC. Ou seja, partindo do salário de um Médico de Família, pouco se sobra ao fim do mês para lazer, cuidados pessoais e para sua própria alimentação. Segundo um trabalhador de Habana Vieja, não existe fome-fome-fome, mas existem falta de nutrientes mais elaborados como proteínas e vitaminas, o que tem levado a uma série de carências nutricionais patológicas. Como compensar um diabético se só há açúcar em sua Libreta? Como controlar o peso de uma gestante se ela não tem dinheiro pra comprar carne? Muitos adultos começam a adoecer por causa dessas carências.
     A questão habitacional tem se tornado outro importante questionamento. Não existem corretoras de imóveis, vendas de grandes propriedades e o direito à moradia é uma premissa constitucional. A construção de blocos habitacionais de 5 andares se tornou importante estratégia durante o período de crescimento econômico cubano, realizando um grande processo de inclusão social. No entanto, desde 1990 a estagnação econômica do país impediu a expansão da política resultando em grande aglomeração de pessoas em um mesmo ambiente de morada. Na prática, convivem em média 3 gerações em cada casa - filhos, pais e avós - o que tem gerado grandes choques de gerações, com importantes conflitos familiares. Não existem recursos para reparo, conserto ou manutenção das casas - o próprio morador não tem recursos para bancar sua reforma por conta própria, pondo em risco milhares de imóveis. Existem algumas mudanças recentes sobre a política de venda e aluguel de imóveis, o que tem permitido troca de casas e um pequeno comércio entre vizinhos. Para piorar o quadro, Cuba se situa em uma rota geográfica de furacões, como o de 2008 que quase devastou o país, o que exige muitos e constantes recursos para reconstrução de suas estruturas.
     Uma de nossas colegas de curso resumiu certa vez que em Cuba, primeiro se buscam satisfazer as necessidades mais básicas para daí em seguida irem todos juntos aos poucos garantindo as necessidades acessórias. Ao contrário do Brasil, em que se estimulam e satisfazem as necessidades mais supérfuas para depois, muito lentamente, se garantirem os direitos básicos(Ex. nas casas brasileiras não há direito o que comer, o morador é semi-analfabeto, mas tem no meio da sala uma enorme TV de LCD). E desta forma Cuba tem aplicado seus recursos em setores estratégicos, ainda que em prejuízo severo das outras áreas estruturais. As pessoas literalmente deixam de comer carne pra garantir a vacinação e o ensino completo de seus filhos e deixam de comer frango para ter um médico do lado de sua casa.

     Em suma, Cuba é um país muito pobre economicamente, que importa boa parte dos alimentos que consome e do combustível que gera sua energia elétrica. Possui uma renda média muito baixa, que garante com muita dificuldade a manutenção de uma alimentação diversificada. Possui um sistema de transporte limitado, com poucos ônibus e carros dos anos 50, com grande de escassez de gasolina. Apresenta um déficit habitacional importante, obrigando muitas famílias a morarem aglomeradas em ambientes muito pequenos. E tudo isso possui uma raiz imperialista completamente desumana, ainda no século XXI, que é o Bloqueio Genocida americano: uma política de desestabilização econômica que impede o comércio de vários países com Cuba, restringindo a entrada dos recursos básicos ao seu sustento.
     O grande mérito cubano tem sido enfrentar questões básicas, direitos essenciais, com o apoio mútuo de sua população, com planejamento e, sobretudo, com o socialismo. Todo esse processo com poucos recursos, com uma economia agrária em uma ilha e batalhando contra um gigante econômico que são os EUA. Na verdade, é o único país pobre do mundo que conseguiu oferecer a sua população todos esses benefícios. O futuro de Cuba depende da solidariedade internacional, ao exemplo do apoio venezuelano com a ALBA, do esvaziamento progressivo do Bloqueio americano e das pequenas flexibilizações financeiras no pequeno comércio, que tem permitido trocas básicas entre seus habitantes.

Como assegurar saúde, educação e segurança a todos sem indústrias e sem combustíveis? Precisamos de um formato que permita liberdades essenciais, com garantia de direitos humanos e aproveitando ao máximo as grandes riquezas de um país como o nosso.

Levemos a experiência ao Brasil!

Abraços cubanos!
　
Waldemir Albuquerque
USF de Coqueiros
Maragogipe-BA 

Sobre treinamento para médicos em Cuba e a solidariedade internacional

O governo cubano oferece treinamentos em períodos curtos para médicos de vários países do mundo que o procuram. Para solicitar um é precisa escrever para autofin@infomed.sld.cu. Pelos excelentes indicadores de saúde e por diversas doenças como "retinoses pigmentar, psoriare, vitiligo, glaucoma, restauração neurológica (Doença de Parkinson, Doença de Alzheimer, Traumatismos Crâneoencefálico, Paralisia Cerebral Infantil, Seqüelas de Anoxia Cerebral, Tumores do S.N.C, Lesões traumáticas da Espinha Vertebral, Alterações relativas ao Envelhecimento Cerebral, Enfermidades Neuromusculares e de Nervos Periféricos e tantas outras)," que lá se encontram tratamento clínico ou cirúrgico.

Estou fazendo curso sobre o Sistema de saúde cubano com ênfase na Atenção Primária de Saúde, realizado pela Escuela Nacional de Salud Publica (ENSAP), e realmente a acolhida é das melhores, com contato constante com as autoridades nacionais sobre os diversos assuntos e abertura para conhecer os serviços e conversar com seus trabalhadores e pacientes.

Até os anos 80-90, fazer treinamentos médico em Cuba era uma atividade gratuita para estrangeiros, mas com o período que eles chamam de "especial" (o fim da União Soviética e acirramento do bloqueio econômico dos Estados Unidos), se iniciou a pedir aos médicos que cobrissem os próprios custos.

Aqui existem muitos tratamentos que se tornam mais caros ou então são inviabilizados (no caso de algumas quimioterapias) devido ao insumo ser produzido nos Estados Unidos. Os insumos tem que ser comprados de outros países, indiretamente, por um preço bem maior. E apesar de tudo, a saúde cubana dá show em mortalidade infantil, cirurgia cardio-pediátrica, mortalidade materna, e por aí vai.

Victor Rocha é de Médico de Familia em Maragogipe - BA